Das Geschäft mit der Gesundheit hat Bundeskanzler Friedrich Merz mit einer unbequemen Aussage ins Zentrum der politischen Debatte gerückt. In einer Fernsehdebatte bezeichnete er Ärzte als Nutznießer des Gesundheitssystems und traf damit offenbar einen empfindlichen Nerv. Die Reaktion ließ nicht lange auf sich warten.
Mehrere Mediziner meldeten sich öffentlich zu Wort und reagierten mit bemerkenswerter Empörung. Frauenarzt Marcus Fischdick richtete an den Kanzler sogar die provokante Frage: „Was erlauben Sie sich eigentlich?“ Doch angesichts milliardenschwerer Selbstzahlerleistungen und wirtschaftlicher Fehlanreize stellt sich beim Geschäft mit der Gesundheit zunehmend die Frage, wer sich diese Frage eigentlich gefallen lassen
Vielleicht sollte man diese Frage umdrehen. Was erlauben sich eigentlich diejenigen Ärzte, die ihren Patienten Untersuchungen verkaufen, deren medizinischer Nutzen zweifelhaft ist? Was ist mit Selbstzahlerleistungen, die Milliardenumsätze generieren? Und warum wird über die wirtschaftlichen Fehlanreize des deutschen Gesundheitssystems so ungern gesprochen?
Dabei muss sauber differenziert werden. Niemand sollte den Arzt auf der Intensivstation, den überlasteten Kinderarzt oder die Hausärztin auf dem Land pauschal zum Profiteur erklären. Der im Ausgangsbericht zitierte Kinderarzt und Chefarzt Michael Dördelmann verweist beispielsweise auf unbesetzte Stellen, Nachtdienste und den täglichen Kampf um Personal und Betten. Diese Realität existiert.
Aber eine andere Realität existiert eben auch. Und sie hat mit dem Geschäft mit der Gesundheit zu tun.
2,4 Milliarden Euro für IGeL-Leistungen
Wer über das Geschäft mit der Gesundheit sprechen möchte, kommt an einer Zahl kaum vorbei. Nach dem IGeL-Report des Medizinischen Dienstes geben gesetzlich Versicherte im Alter zwischen 18 und 80 Jahren jährlich mindestens 2,4 Milliarden Euro für Individuelle Gesundheitsleistungen aus. Die tatsächliche Summe dürfte sogar höher liegen, weil nicht sämtliche Altersgruppen berücksichtigt wurden.
Das ist kein unbedeutender Nebenmarkt mehr. Das ist ein Milliardenmarkt. Noch bemerkenswerter ist ein anderes Ergebnis. Zwei von drei Befragten gingen laut Medizinischem Dienst irrtümlich davon aus, Selbstzahlerleistungen seien medizinisch notwendige Leistungen. Nur etwa jeder vierte Versicherte fühlte sich gut informiert.
Genau hier beginnt das Problem beim Geschäft mit der Gesundheit. Zwischen Arzt und Patient herrscht keine normale Geschäftsbeziehung. Wer beim Arzt sitzt, befindet sich nicht in einem Elektronikmarkt und vergleicht Fernseher.
Der Arzt besitzt einen enormen Wissensvorsprung. Der Patient vertraut darauf, dass eine empfohlene Untersuchung medizinisch sinnvoll ist. Aus diesem Vertrauen entsteht Verantwortung. Und genau deshalb ist jede Vermischung medizinischer Beratung mit wirtschaftlichen Verkaufsinteressen besonders kritisch.
Wenn aus Patienten plötzlich Kunden werden
Besonders brisant wird das Geschäft mit der Gesundheit, wenn Selbstzahlerleistungen angeboten werden, deren Nutzen wissenschaftlich nicht überzeugend nachgewiesen ist. Der IGeL-Monitor kommt zu einem bemerkenswerten Ergebnis. Rund eine halbe Milliarde Euro entfallen demnach auf Leistungen, die mit „unklar“, „tendenziell negativ“ oder „negativ“ bewertet wurden.
Ein besonders drastisches Beispiel liefert die Krebsfrüherkennung mittels Ultraschall der Eierstöcke und Gebärmutter. Allein dafür geben Patientinnen nach Angaben des Medizinischen Dienstes rund 143 Millionen Euro pro Jahr aus. Der IGeL-Monitor bewertet diese Angebote negativ beziehungsweise tendenziell negativ. Ein Grund sind mögliche falsch positive Befunde, die wiederum weitere Untersuchungen und Eingriffe nach sich ziehen können.
Ein Nutzen hinsichtlich einer Verringerung der Sterblichkeit an Eierstockkrebs sei dagegen nicht belegt. Das Geschäft mit der Gesundheit bekommt damit eine problematische Dimension. Denn zusätzliche Diagnostik ist nicht automatisch bessere Medizin. Mehr Medizin kann manchmal sogar schlechtere Medizin bedeuten.
Fast 400 Millionen Euro allein für orthopädische IGeL
Auch die Orthopädie zeigt, welche Dimensionen das Geschäft mit der Gesundheit erreicht hat. Nach Angaben des Medizinischen Dienstes geben Versicherte knapp 400 Millionen Euro jährlich allein für orthopädische IGeL Leistungen aus. Hyaluronsäure Injektionen bei Knie und Hüftarthrose bewertet der IGeL Monitor beispielsweise mit „negativ“. Bei anderen häufig angebotenen Therapien fällt die wissenschaftliche Bewertung unklar aus.
Natürlich bedeutet das nicht, dass jede privat bezahlte medizinische Leistung unsinnig ist. Ebenso wenig darf daraus geschlossen werden, jeder Arzt verkaufe bewusst nutzlose Behandlungen. Aber bei Umsätzen dieser Größenordnung darf die Frage gestellt werden, wie konsequent medizinische Notwendigkeit und wirtschaftliches Interesse voneinander getrennt werden. Wer vom Patienten Geld verlangt, trägt eine besondere Begründungspflicht.
Deutschland operiert außergewöhnlich viel
Noch grundsätzlicher wird die Diskussion beim Blick auf Krankenhäuser und Operationen. Deutschland gehört bei planbaren chirurgischen Eingriffen zur europäischen Spitzengruppe. Nach dem aktuellen Länderprofil von OECD und Europäischer Kommission liegt die Zahl elektiver Eingriffe in Deutschland bei mehreren untersuchten Operationstypen außergewöhnlich hoch.
Während des betrachteten Zeitraums lagen die Eingriffsraten teilweise bis zu 50 Prozent über entsprechenden europäischen Vergleichswerten. Auch die Zahl der Krankenhausentlassungen liegt laut OECD weiterhin rund 40 Prozent über dem EU Durchschnitt. Deutschland besitzt zudem mit 7,7 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner deutlich mehr Betten als der EU Durchschnitt mit 5,1.
Das beweist ausdrücklich nicht, dass Ärzte Patienten aus Gewinninteresse unnötig operieren. Es beweist aber, dass die Frage nach Überversorgung und wirtschaftlichen Fehlanreizen keineswegs eine Erfindung von Politikern ist. Schon frühere OECD Analysen stellten ausdrücklich die Frage, ob Deutschland mehr medizinische Leistungen erbringt, als medizinisch wünschenswert sind.
Damit gehört auch dieses Thema zwingend zur Diskussion über das Geschäft mit der Gesundheit. Ein System kann falsches Verhalten belohnen. Das eigentliche Problem liegt möglicherweise weniger beim einzelnen Arzt als in einem System, das wirtschaftliche Aktivität über Jahrzehnte teilweise belohnt hat.
Wo Vergütung an Leistungen gekoppelt ist, entsteht zwangsläufig ein ökonomischer Anreiz, Leistungen zu erbringen. Das bedeutet nicht, dass daraus automatisch unnötige Behandlungen entstehen. Aber zu behaupten, wirtschaftliche Anreize spielten überhaupt keine Rolle, wäre ebenso unglaubwürdig.
Die aktuelle Krankenhausreform versucht genau deshalb, die Finanzierung stärker von der bloßen Zahl behandelter Fälle zu entkoppeln. Die OECD beschreibt ausdrücklich das Ziel, eine verlässlichere Finanzierung zu schaffen, die weniger von der Anzahl der Krankenhausaufnahmen abhängig ist. Warum wäre eine solche Reform notwendig, wenn die bisherigen finanziellen Anreize völlig unproblematisch wären?
Das Geschäft mit der Gesundheit ist deshalb keine Polemik, sondern eine gesundheitspolitische Systemfrage.
Ärzte dürfen kritisieren, müssen Kritik aber auch ertragen
Genau deshalb wirkt die Entrüstung mancher Mediziner über Merz bemerkenswert. Natürlich dürfen Ärzte einen Bundeskanzler kritisieren. Natürlich dürfen sie auf Personalmangel, Nachtdienste und Überlastung hinweisen. Der Ausgangsbericht zeigt eindrucksvoll, wie stark manche Mediziner ihre tägliche Belastung empfinden.
Doch wer politische Kritik mit der Frage „Was erlauben Sie sich?“ zurückweist, muss sich dieselbe Frage gefallen lassen. Was erlauben sich Ärzte, wenn Patienten Selbstzahlerleistungen angeboten werden, deren Nutzen wissenschaftlich nicht nachgewiesen ist? Was läuft falsch, wenn gesetzlich Versicherte mindestens 2,4 Milliarden Euro jährlich für IGeL ausgeben?
Was läuft falsch, wenn viele Patienten offenbar glauben, eine angebotene Selbstzahlerleistungen sei medizinisch notwendig? Und was läuft falsch, wenn Deutschland bei planbaren Operationen im europäischen Vergleich außergewöhnlich hohe Eingriffszahlen aufweist? Das sind keine Angriffe auf einen Berufsstand. Das sind Fragen, die ein solidarisch finanziertes Gesundheitssystem beantworten muss.
Das Geschäft mit der Gesundheit gefährdet Vertrauen
Das größte Kapital eines Arztes steht auf keiner Bilanz. Es ist Vertrauen.
Ein Patient muss darauf vertrauen können, dass eine Untersuchung empfohlen wird, weil sie medizinisch sinnvoll ist und nicht deshalb, weil sie zusätzliche Einnahmen verspricht. Er muss darauf vertrauen können, dass eine Operation notwendig ist und nicht deshalb stattfindet, weil Fallzahlen wirtschaftliche Bedeutung besitzen.
Die überwältigende Mehrheit der Ärzte dürfte ihren Beruf genau mit diesem Anspruch ausüben. Gerade deshalb sollten verantwortungsbewusste Mediziner selbst ein Interesse daran haben, Fehlanreize und problematische Geschäftsmodelle offenzulegen. Denn das Geschäft mit der Gesundheit beschädigt nicht nur Beitragszahler und Krankenkassen. Es beschädigt jene Ärzte, die jeden Tag hervorragende Arbeit leisten.
Merz hat eine unbequeme Debatte angestoßen
Friedrich Merz mag seine Aussage zugespitzt formuliert haben. Doch die darauf folgende Empörung sollte nicht dazu führen, dass die eigentliche Diskussion beendet wird. Deutschland braucht keine pauschale Verurteilung seiner Ärzte. Es braucht Transparenz.
Patienten sollten vor jeder IGeL Leistung verständlich erfahren, welchen nachgewiesenen Nutzen sie besitzt, welche Risiken bestehen und warum die Krankenkasse sie nicht übernimmt. Die bestehenden Regeln sehen bereits vor, dass Patienten nicht unter Druck gesetzt werden dürfen und über Nutzen, Schaden und Kosten informiert werden müssen.
Und Krankenhäuser brauchen ein Vergütungssystem, bei dem medizinische Qualität stärker zählt als die Zahl abrechenbarer Fälle. Dann verliert auch das Geschäft mit der Gesundheit seinen schalen Beigeschmack. Die Frage lautet deshalb nicht, ob Ärzte für ihre Arbeit angemessen bezahlt werden sollen. Selbstverständlich sollen sie das.
Die entscheidende Frage lautet, ob ein Gesundheitssystem akzeptabel ist, in dem zusätzliche Untersuchungen, zusätzliche Behandlungen und zusätzliche Eingriffe wirtschaftlich attraktiver sein können als Zurückhaltung. Darüber muss gesprochen werden dürfen. Auch von einem Bundeskanzler.
„Medizin beginnt mit Vertrauen. Wo der Patient nicht mehr weiß, ob eine Empfehlung seiner Gesundheit oder dem Umsatz dient, beginnt dieses Vertrauen zu zerbrechen.“
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